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鼻竇炎併鼻瘜肉致鼻塞、失嗅覺,微創手術+生物製劑降復發

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鼻竇炎併鼻瘜肉致鼻塞、失嗅覺,微創手術+生物製劑降復發
呂先生有慢性鼻竇炎合併鼻瘜肉,7年來經2次手術及藥物治療仍復發,確診為第二型發炎反應導致的慢性鼻竇炎合併鼻瘜肉。今年接受鼻竇立體定位導航微創手術,加上生物製劑治療,症狀明顯改善,無需再口服類固醇。到底符合哪些條件可使用生物製劑治療?
 
據健保數據統計,在新冠疫情前臺灣一年有430萬人因鼻竇炎就醫,平均每5人就有1人。落實防疫讓呼吸道感染減少,鼻竇炎人數因此下降,但2021年仍有223萬人。
 
46歲的呂先生7年前因慢性鼻竇炎合併鼻息肉反覆發作,伴有黃濃鼻涕、鼻水倒流、鼻塞、嗅覺低下與鼻異味情形而就醫,經過兩次鼻竇炎手術,以及類固醇鼻噴劑、口服類固醇等藥物治療去年仍復發。
 
奇美醫院耳鼻喉部李京澤醫師以內視鏡檢查發現鼻竇息肉增生且有化膿情形,抽血檢驗報告顯示血中免疫球蛋白E(IgE)高於正常值,且血中嗜酸性球顆粒數亦偏高,鼻竇電腦斷層檢查顯示雙側鼻息肉有復發情形,加上氣喘等共病,故診斷為「第二型發炎反應導致的慢性鼻竇炎合併鼻息肉」。
 
接受「鼻竇立體定位導航微創手術」合併「生物製劑」治療後,原本鼻涕鼻水倒流、嗅覺減弱的症狀明顯改善,且無需再口服類固醇,體重在停用口服類固醇後也變得輕盈。

慢性鼻竇炎合併鼻息肉,造成鼻塞與嗅覺減弱

李京澤醫師指出,鼻竇炎和鼻息肉常見症狀有鼻塞、嗅覺減弱或喪失、鼻涕與黏液分泌物增加、臉頰及前額疼痛或阻塞感,也會因為鼻分泌物倒流至口咽與下咽,有喉嚨不適與異物感、咳嗽、聲音沙啞等症狀,嚴重者還會合併中耳炎、中耳積水等耳部症狀,造成耳悶或耳鳴的情況。若鼻塞與不適影響睡眠,將使病人易疲勞倦怠,並增加高血壓、心臟病等心血管疾病的風險。(延伸閱讀:鼻塞、流鼻涕,是過敏還是鼻竇炎?)
 
病情診斷方面,鼻竇內視鏡及鼻竇電腦斷層為診斷慢性鼻竇炎的主要工具:
 
1.鼻竇內視鏡:可直接進入鼻腔內,評估鼻黏膜的發炎與腫脹程度、有無鼻息肉、鼻涕倒流、鼻咽腺樣體肥厚及鼻道阻塞等問題。
 
2.鼻竇電腦斷層:可判斷每個鼻竇的發炎程度,並確認病灶的位置、深度、周邊器官等,同時也是診斷鼻竇炎的黃金標準。
 
目前健保有給付專為臺灣人設計的「牛耳嗅覺測試」,和來自國外的賓州大學嗅覺檢定法不同的是,牛耳嗅覺測試融入了許多臺灣人熟悉的氣味,可準確了解臺灣人的嗅覺健康。

鼻竇炎併鼻息肉反覆發作,和第二型發炎反應有關

李京澤醫師說明,慢性鼻竇炎由多種因素引起,主因有鼻竇受到病原微生物、過敏原和空氣污染等侵害,導致鼻黏膜發炎,並引發一連串的免疫反應,影響黏膜的正常清除功能。此外,發炎也可能造成鼻竇的出口被堵塞,造成鼻竇黏液無法排出,進而加劇炎症。
 
鼻竇息肉與發炎會相互影響,當鼻黏膜長期處於發炎狀態,會使纖維蛋白積聚,讓組織過度腫脹,並破壞黏膜上皮,就可能導致息肉形成。
 
近年來已發現「第二型發炎反應」和「反覆性慢性鼻竇炎合併鼻息肉」有關,這也是氣喘、異位性皮膚炎、慢性自發性蕁麻疹的主要成因之一。
 
要確認是否是第二型發炎反應體質,可抽血確認嗜酸性球顆粒數(Serum eosinophil count)或免疫球蛋白E(IgE)的濃度是否高於正常值。

藥物與微創手術,是慢性鼻竇炎主流治療

經診斷出慢性鼻竇炎後,李京澤醫師表示,會先以內科治療為主,如:類固醇鼻噴劑、鼻沖洗等,遇到較頑固的慢性鼻竇炎,則會以口服類固醇作為治療方式。當有急性細菌感染時,會以抗生素進行治療。若內科治療效果不佳,以及鼻竇炎有侵犯到鼻竇周邊組織,如顱底、眼眶,或引發組織膿瘍,則建議手術治療。(延伸閱讀:治療鼻竇炎一定要做手術嗎?DIY洗鼻子該注意什麼)
 
目前鼻竇炎手術以「功能性內視鏡鼻竇微創手術」為主流,手術經鼻孔進入,無額外的傷口,便能將鼻息肉移除及打開被阻塞的鼻竇開口。由於鼻竇位置緊鄰顱底及眼球,若病灶緊鄰這些部位,手術清除會較保守,治療效果便有限。
 
奇美醫院耳鼻喉部引進鼻竇3D立體定位導航系統,可於術中即時定位病灶,使手術治癒率大增,減少術後疼痛與出血等併發症。3D定位導航的原理是將病人術前電腦斷層影像上傳至導航系統,於系統中建立鼻竇的3D立體模型,透過光學或磁力校正定位後,便能在影像上即時反應出感應器械的所在位置,十分精確且安全。3D立體定位導航系統也已納入健保給付範圍,若符合健保適應症則不需自費,是慢性鼻竇炎病人的一大福音。

生物製劑能抑制鼻息肉生成,改善嗅覺

然而,有第二型發炎反應體質的病人,即使經過高品質的鼻竇手術治療,復發機率仍高於非第二型發炎反應體質的病人,隨著精準醫療的發展,醫界發現「生物製劑」可以有效降低慢性鼻竇炎合併鼻息肉復發的風險。
 
在第二型發炎反應中,細胞激素(Cytokine)是發炎反應的重要因子,2020年歐洲鼻竇炎及鼻息肉治療指引(EPOS2020)提到,生物製劑可藉由拮抗細胞激素(IL-4和IL-13),阻斷鼻息肉生成的發炎路徑。如今臺灣鼻科醫學會也制定了生物製劑治療指引共識,使耳鼻喉科醫師在使用生物製劑療法上有了標準依據。

生物製劑治療 需5項條件符合3項

關於使用生物製劑的條件,臺灣鼻科醫學會建議病人需為雙側慢性鼻竇炎合併鼻息肉的成年人、至少經過一次完整且高品質的手術治療(或因手術禁忌症不適合手術者)、雙側內視鏡鼻息肉評分在4分以上,便可進行評估。下列5項條件中符合3項以上的病人,則建議考慮生物製劑。
 
1. 第二型發炎反應體質:病人血液嗜酸性球每毫升250顆以上,或組織內嗜酸性球每高倍率視野10顆以上,或血中免疫球蛋白E每毫升100單位以上。
2. 先前有接受過1年2次以上的口服類固醇治療(5天以上)者。
3. 鼻及鼻竇炎評估量表(SNOT-22)評分40分以上
4. 嗅覺評估為嗅覺減退或更嚴重
5. 本身有合併需常規使用吸入性類固醇之氣喘,或是阿斯匹靈或非類固醇止痛藥(NSAID)加重型呼吸道疾病等共病。
 
生物製劑可讓頑固性鼻竇炎合併鼻息肉的病人,擺脫不斷使用類固醇及反覆住院手術的惡夢。國際期刊指出,生物製劑可快速且持續地改善此類病人的嗅覺。

手術搭配生物製劑治療,降低復發及反覆手術機率

據奇美醫院耳鼻喉部門診統計,2019年至2023年8月已有1,065人次因慢性鼻竇炎接受內視鏡鼻竇微創手術;有422人次接受鼻竇立體定位導航微創手術治療,自2022年5月迄今,也有8位病人接受生物製劑合併治療。
 
反覆性慢性鼻竇炎合併鼻息肉的病人,對於生活品質與身心健康有不可小覷的負面影響。透過內視鏡、影像檢查、嗅覺測試及第二型發炎反應之評估,找到疾病根源、對症下藥,有機會避免多次手術、往返醫院之苦。

圖片來源/富爾特數位影像

 
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