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類風濕性關節炎的藥物治療

出處/ 2002年11月號/第200期 
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類風濕性關節炎的藥物治療

類風濕性關節炎有哪幾種治療方法?療效又如何?藥物的副作用有哪些?生物製劑可否進一步阻止關節的損傷與發炎?類風濕性關節炎是一種慢性、全身性關節發炎的自體免疫疾病,至今仍未確定致病原因為何,部分說法認為和一些病毒、霉漿菌或細菌有關,因為感染而引起自體發炎反應,刺激免疫系統攻擊關節的滑液膜組織;也可能和個人的組織抗原有關。因此,治療重點在於症狀的緩解,以及長期免疫發炎的控制,以達到生活品質及疾病進程的改善。

4種主要療法與使用藥物

治療類風濕性關節炎的藥物主要有三類。一、非類固醇抗發炎藥物(NSAID),二、類固醇,三、為目前仍不斷進展的疾病緩解抗風濕藥物(Disease-modifying Anti-rheumatic Drug,DMARD)。搭配藥物特性,在臨床上的治療大略分為以下四種:

1. 下階梯療法:目的是在急性期可盡速控制症狀及免疫反應。患病初期即同時使用多種藥物,隨著症狀的緩解而逐步地減少NSAID和類固醇的使用,以及疾病緩解抗風濕藥物(DMARD)的劑量及種類。

2. 鋸齒形療法:主要在於長期的疾病控制,隨著症狀的好壞起伏,調整藥物的使用劑量及方式。

3. 分級療法:在疾病初期,使用NSAID以利快速控制症狀,其後再加上類固醇,以作為NSAID與DMARD間的橋梁。隨著病程的變化,逐步地加上不同的DMARD,作為長期的治療藥物。

4. 標靶療法:目前最新興的一種生物治療製劑,為腫瘤壞死因子(Tumor Necrosis Factor,TNF)的抑制劑。TNF是發炎反應末端的樞紐,而此類藥物可快速抑制TNF,緩解發炎反應,並有效控制疾病的進程。

非類固醇抗發炎藥物

NSAID的使用在臨床上是很重要的,用於症狀的快速緩解及抗發炎反應上,能提供快速的效果,使用形式有針劑、口服及塞劑三種。不同藥物的藥效程度及可能產生的副作用都略微不同,大部分傳統型的非類固醇抗發炎藥物,其主要副作用為腎臟、血小板的功能遭受影響,以及導致胃潰瘍甚至出血。腎臟功能受影響主要發生在原有腎功能異常、腹水、心臟衰竭或長期併用利尿劑治療的病患,使用上須小心且定期追蹤。

若症狀嚴重時,可在短期服用較大劑量,以期獲得症狀的控制。而新型的非類固醇抗發炎藥物,即COX-2選擇性抑制劑,較少造成胃潰瘍或出血,且可用於對傳統型NSAID過敏者。然而,大部分的類風濕性關節炎不能由非類固醇抗發炎藥物緩解或有效地減輕症狀,尚須使用類固醇及疾病緩解抗風濕藥物(DMARD)。

類固醇

類固醇類藥物的使用主要有以下三種方式。

一、在急性期且單一關節腫痛,可進行關節腔內注射,但一年次數不可超過3~4次,以免造成關節軟骨的破壞。

二、作為在急性期中免疫抑制藥物尚未發生作用前的橋梁,隨著免疫抑制劑逐漸發生作用,而逐步減少類固醇的使用劑量。

三、在關節以外發生病狀時,諸如身體耗弱、體重減輕,這代表發炎反應嚴重,一般可加類固醇每天小量10毫克。

另外,發燒,併發全身性血管炎,甚至出現神經病變時,此時可再增加類固醇的用量,以快速抑制發炎反應並控制病情。可能發生的副作用有骨質疏鬆、易遭病毒或細菌感染等,另有可能發生糖尿病、高血壓、白內障及肌肉神經病變等,通常發生在長時間及藥劑大量使用之下。

如能在醫師嚴密監控下,根據症狀及進程盡速降低劑量,可將副作用減至最低。若因病情需要必須長時間使用時,則須補充鈣片及維生素D,且預防感染也很重要。

疾病緩解抗風濕藥物

至於疾病緩解抗風濕藥物(DMARD),目前醫界使用以甲氨喋呤(Methotrexate,MTX)為主,此藥有每週服用一回,可3~6顆、每12小時一顆,配合葉酸以降低其對細胞的毒性。較常見的副作用是因骨髓功能遭抑制而導致血球降低、貧血等。

10%病患可能發生腹瀉,20%則可能發生嘔吐,較少造成嚴重的肝臟病變及罕見肺臟毒性(如肺部纖維化)。MTX也可能導致胚胎發育異常,服用MTX的病患,無論性別均須在計畫懷孕前三個月停藥。當口服MTX的效果不如預期時,可考慮替換為注射劑,其方便性不如口服,此時可考慮加上其他的疾病緩解抗風濕藥物。

另外,臨床上常用的柳氮磺胺咇啶(sulfasalazine)和氫氣奎寧(hydroxychloroquine)為傳統DMARD藥物,醫界已長時間使用及了解。根據1996年美國Nebraska大學內科教授O'Dell發表在新英格蘭醫學雜誌上的報告,當此兩種藥物和MTX合用時,並不會加重MTX的毒性。同樣,O'Dell認為MTX無論單獨和柳氮磺胺咇啶或氫氣奎寧合用,皆可獲得類似的療效。

若單獨使用MTX無法控制關節發炎時,則可考慮增加此二種藥物。而柳氮磺胺咇啶的副作用較少,如胃腸不適、血球減少、肝功能指數稍高(通常停藥即可恢復正常)。而氫氣奎寧依病患體重給藥時,較少發生視網膜眼底病變,部分病患可能會有惡心、上腹痛等現象。總之,若能在風濕專科門診的密切追蹤和定期檢驗下,少有重大副作用發生。

艾炎寧(Leflunomide)在DMARD家族中則是一種新藥,主要作用在抑制免疫發炎細胞的再生及發炎反應,副作用比MTX少,較多為腹瀉(10~20%)或肝指數增高。文獻報告指出,當艾炎寧與MTX併用時,可以減少MTX使用的劑量,減少對肝臟功能的傷害。因此,臨床上對使用高劑量MTX(如平均每週5~6顆)的病患,此藥的誕生無疑是一大福音。

生物製劑

最新的標靶療法,即使用生物製劑,其作用機轉在干擾腫瘤壞死因子(TNF)的活動。TNF居眾多發炎反應的樞紐地位,若能將其抑制,則在對抗發炎上可收立竿見影之效。這一類藥物目前有兩種,分別為Etanercept及Infliximab,都可有效抑制TNF的作用。

前者以皮下注射,病患可以在醫護人員指導後,經認可而在家自行使用。後者則須血管注射,在醫院施行較理想。其中,Etanercept在使用24週後,七成病患感覺20%症狀已緩解,四成病患感到50%症狀已緩解,一成五病患感覺70%症狀已緩解。在臨床使用經驗中,其有效作用速度很快。此類藥物副作用輕微,皮下注射可能發生注射部位搔癢紅腫,但規律使用3個月則會消失。而Infliximab可能導致頭痛、低血壓,甚至輕微肺充血,但一般可以緩慢靜脈注射及使用前置治療藥物而獲得控制。

必要時施以外科手術

至於滑膜切除手術,適用於病患在治療一段時間後,身上只剩1~2個腫痛關節仍未能好轉時。全關節置換則用於已遭完全破壞且功能受影響的關節,尤其是膝或臀部,或是關節變形太厲害、穿鞋不便者,也可做足部骨骼整形。

總之,類風濕性關節炎是一種慢性、全身性關節發炎的自體免疫疾病,目前大部分患者的病情可達到緩解的地步;而新藥及生物製劑的發展,已讓病患的治療有如重獲一線曙光。規律的生活作息,合適的運動,避免某些特定的動作,定期回診及配合醫師治療、按時服藥,不僅可有效控制疾病的活動性,更可能將藥物劑量減至最低,獲得最好的生活品質。如此一來,讓患者感覺不到它的存在,已不再只是夢想。

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