提到台灣的護國神山，大家都熟知守護台灣經濟命脈的護國神山台積電，它也是李國鼎推動台灣科技發展的重要成果之一。然而，卻鮮少人知道，守護台灣人民健康的第二座護國神山「全民健保」，與李國鼎也有關。
全民健保和醫療網是軟硬體關係
1981年，李國鼎邀請許子秋從世界衛生組織西太平洋區域辦事處回國，擔任衛生署署長。當時的行政院長孫運璿交代給許子秋兩個任務，一是解決無醫鄉的問題，二是解決公立醫院醫師收紅包的問題。
那時候，台灣大約有365個鄉鎮，將近一半沒有醫師。至於大醫院的醫師收紅包，是大家心知肚明的事。那時候，我做助教的月薪才6千元，而生男孩給醫師的紅包就要包1萬，生女孩要包5千。這就是當時的醫療環境。
李國鼎的期許不止是無醫紅包問題，他曾經到美國接受心臟冠狀動脈繞道手術，親自感受到美國和台灣醫療水準的差距，他指示：台灣不能只靠經濟發展，也應該建立一個醫療體系，讓每一位國人都能得到應有的醫療照顧。
因此，許子秋開始推動農村醫療保健計畫，後來發展到群醫中心、省市立醫院改革計畫，最後形成醫療網。1985年，醫療網與醫療法的相關建設逐步實施，讓台灣開始有整體的醫療區域、醫院層級與醫療設施醫事人力資源。
時任政務委員的李國鼎（中間，視線看右者）視察基層醫療設施（照片提供／戴桂英）
車子與司機VS.汽油與車資
醫療網與全民健保看似沒有直接關係，實際上是一體兩面：醫療網是硬體，包含醫療機構、儀器設備與醫師人力，好比「車子與司機」；而全民健保則是軟體，好比「汽油與車資」。沒有醫療網，就沒有全民健保。
在推動過程中，時任政務委員的李國鼎，私下給予許子秋全力支持。當時科技顧問組的藍忠孚、吳伯禎，以及李國鼎的秘書李偉，都會協助解決醫療網遇到的財務會計等疑難雜症。
透過規劃，讓公私立醫院平衡
1985年通過的醫療網，將台灣依照國土規劃劃分為17個大區（即後來健保6大區的前身），確立了醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層醫療與衛生所的分級體系。
除了分區分級，醫療網也規範公私立醫院發展的平衡。在那個時期，公私立醫院比例為四比六。1976年，台灣第一家財團法人長庚醫院於台北成立，1978年又在林口成立，此後，民間財團法人醫院發展迅速。不過，政府隨之投資台大與榮總各100億元，又陸續投資台中榮總、高雄榮總、成大、三總等，讓公立醫院保有30％的量能，能與私立醫院平起平坐。
醫療網平衡城鄉資源差距
是全民健保的基礎
醫療網也對醫事人力進行總量管制的規範（如每年醫學生畢業1,300人、國外學歷回台考照每年不超過200人），也規劃地理分布與科別平衡，解決當時放射線科、病理科、麻醉科等特殊科別缺乏人力的問題。
還有建立緊急醫療救護體系：推動《緊急醫療救護法》，強制消防隊設立救護車與救護隊；另將血液事業制度化，使醫療所需的血液與血品能夠無償足夠供應。精神衛生法也解決了慢性精神病人就醫復健療養的問題。
最重要的是，平衡城鄉與區域醫療資源差距：針對醫療資源極度匱乏的地區（如雲林、台東、花蓮、宜蘭、屏東、苗栗等），成立「醫療發展基金」提供無息貸款，鼓勵私人醫院前往設立地區醫院。
因此，醫療網是全民健保開辦的基礎，如果沒有醫療網事先補齊全台的醫院硬體、急救救護車隊與血庫，全民健保開辦後，民眾即使拿到了健保卡也無醫可看。可以說「沒有醫療網，就沒有辦法開辦全民健保」。
當前怪象１：醫學中心近半擠在台北
當初醫療網的規劃，是參考英國NHS的醫療體系，把台灣分成不同的醫療區域，安排醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層醫療。它不是讓醫院完全自由發展，而是採取「規範下的競爭」。因為台灣有很強的民間醫療力量，所以需要醫療法規，一邊限制、一邊獎勵，達到醫療網的各項任務。
但經過40多年（歷經8期5年計畫），現今，健保的資源最多、影響力也大，大家談醫療就只想到健保，衛福部首長與官員卻逐漸忘了醫療網的來龍去脈與初衷。因此產生一些奇奇怪怪的現象和謬誤。
最大的謬誤就是「醫學中心近半集中在台北」，全台將近一半的醫學中心都在台北，但台北人口僅占台灣四分之一。例如：近期討論澎湖、金門、馬祖外島病患後送，大家都只想到送到台北松山機場。事實上，澎湖人口大量移居高雄，與高雄關係更大；而台中有清泉崗機場，有中國附醫、中山附醫、台中榮總、彰基等4家醫學中心，同樣可以接收後送的病患，但因評鑑與資源集中在台北，造成大眾誤以為只有台北才有醫學中心。
事實上，醫療網當初的規劃是每100～200萬人有一個醫學院附設醫院，每40～100萬人有區域醫院，避免醫院全部集中在醫療資源充足的區域，所以大原則是規範，小原則是自由競爭；只要有規範，就不會造成醫學中心全都擠在台北的現象。
當前怪象２：一邊缺人，一邊擴建病床
醫療網當初就有醫事人力規劃，不只是醫師，也包括護理師、藥師、放射師、檢驗師及物理治療師等各種醫事人員。目前，醫師人力仍符合規範，但護理與醫事人力，卻面臨嚴重缺口。
現在的問題，不是沒有學校，也不是沒有訓練，而是沒有人力可以補充。
1980年代，台灣每年出生人口約40萬人；到了2026年，新生兒已經減少到10萬人以下。未來年輕人口愈來愈少，醫療照護需求卻因人口老化而增加，人力資源趕不上醫療人力的需求。
醫事人口的缺口，尤以護理人力不足最嚴重，這除了人口結構的影響，另一方面是薪資結構的問題。以前護理人員的薪資還算是中產階級，與中小學教師相當。但是現在，科技產業的薪資快速成長，帶動物價、房價與消費，生活成本上升，在台灣M型化社會中（科技業年薪動輒兩三百萬），護理人員相對已落入中下階層。
奇怪的是，在人力不足的情況下，醫院還是一直申請擴床。一方面增加病床，一方面卻因沒有足夠人力而關床。陷入「一面擴床、一面關床」的荒謬困境，衛福部也許會將責任推給「100床以下屬地方政府權限」，但每家申請90床，100家醫院累計就是9,000床，依然加劇了資源不均衡與規範失控。
至於解決人力不足的問題，除了改善薪資與工作環境，也應該考慮引進外籍醫護人員，以及運用人工智慧、機器人等技術來協助醫療照護。人口結構已經改變，不能還用過去的方式處理現在和未來的問題。
健保財源不能只靠工作人口和薪資
最近，立法院通過「老人免收健保費」政策，看似社會福利，實際是扭曲的資源分配。
現行健保保費有92％來自薪資所得，資本利得僅占8％。而負擔92％薪資保費的人都是15歲至64歲的工作人口。但是台灣正在快速老化，年輕的工作人口愈來愈少，老人愈來愈多。如果健保還是以薪資為主要財源，未來怎麼可能維持下去？
65歲以上免健保費，嚴重違背健保量能公平負擔原則。
老人福利當然可以做，但是優惠應該有一定的限度。真正有經濟需要的人，政府應該給予協助；如果不分所得與財力，連不需要補助的人也一起享有優惠，最後的負擔就會落在其他繳保費者或是納稅人身上。
還有，健保財源不能只靠薪資所得，應該逐步增加資本利得的負擔，包括股利、利息、租金收入，以及土地稅與房屋稅等可以進一步檢討的財源。讓有不同所得來源的人，都能依照合理的制度分擔健保成本。
如果不及早處理人口老化問題，單靠調漲保費，只會讓原本就要負擔健保的工作人口承受更大的壓力。
別讓全民健保自身難保
台灣的全民健保是李國鼎時代開始建設醫療體系的重要成果。從「醫療網、醫療法」到後來的「全民健保」，這些制度共同成就了台灣今天號稱世界第一的醫療制度。
但是，醫療網的精神漸被忽略，醫療資源愈來愈集中，醫療人力不足，健保財源又過度依賴薪資所得，再加上人口急速老化與少子化，未來65歲以上老人將占總人口50％，65歲以下占50％。在65歲以下人口中，扣除學生與小孩，真正有生產力的僅占30％左右。讓30％的生產人口養20％的青年幼年依賴人口，還要養50％的老年依賴人口，健保要不破產很難！
全民健保是台灣的第二座護國神山，守護著每一個人的生命與健康。但是，如果我們繼續忽略醫療網、醫療人力與健保財源的問題，這座護國神山註定很快就會崩潰。
首圖來源：123RF
