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台大醫院急診部,與死神鬥智的衝鋒團隊

出處/ 2007年1、2月合刊號/第246期 
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台大醫院急診部,與死神鬥智的衝鋒團隊

去年年底,胡志強夫人邵曉鈴因車禍, 引起民眾對於急診與災難醫學的重視,若不幸發生意外,緊急被送進台大急診,各項創新的規劃、先進的儀器、不斷精進的醫療團隊,都能讓民眾在意外發生時,多一份安全保障!

 


民眾對於醫院急診室的印象,莫不認為環境亂哄哄如菜市場,病患躺在走道上,隱私權嚴重受侵犯。不過,若踏進台大醫院急診部,入口川堂處有志工迎面送上親切笑容,從篩檢站「分類疾病、掛號」,到導入科別「由主治醫師診療」,一切井然有序,宛如置身一家獨立醫院。

 

很多民眾都有這樣的經驗:當意外或急症發作,緊急被送進急診室,看病的卻是年輕的住院醫師,照X光、超音波掃描還須與門診病患一起排排等,更別提望穿秋水等待專科主治醫師來診治。台大醫院急診部主任陳文鍾自信地說,「這些在台大都不會發生,我們自擁重兵團、重裝備,儘量就地解決病人的問題。」

 

台大醫院急診部自1997年開始改革,陳文鍾從現任台大醫院院長林芳郁手中接下改革棒至今6年,任內最重要的使命是規劃、再造急診空間。急診部上演的劇幕每每生死交關,與死神鬥智的競賽需要先進儀器和急重症醫療團隊,台大站在急重症火線上打頭陣的,全是隸屬急診部的專責主治醫師,與別家醫院指派各科主治醫師輪班的制度,大不同。

 

首創急重症分流
大規模疫情也不怕

為服務更多急重症病人,急診部規劃急重症分流,成立「重症急救區」(以下簡稱重症區),大大提高治療品質。台大重症區入口處另闢在急診部左側,與一般急診入口區隔,為台灣首創。重症區大門左側,有獨立空調的「除污沖洗區」,內備溫水、氧氣及除汙設備,專門處理毒氣攻擊等中毒事件,所有汙水最後匯流到專屬的收集室及分隔的地下水道。如此設計是因台大曾處理一起巴拉松中毒案例,病患身上的巴拉松經蒸發後,臭味沿著空調飄散到其他樓層。陳文鍾表示,如果這氣體是沙林毒氣,後果將不堪設想。

 

日本當年沙林毒氣事件,造成上千名民眾中毒受傷或死亡,數10名醫護人員在急救患者時受到波及,感到嚴重不適。除汙室的規劃,正可減少醫護暴露在危險中。重症區戶外設有「可控制水溫的水龍頭」,多用於燒燙傷患者沖水降溫,某明星灼傷時,也在這沖過水。儘管是在戶外,亦考量到病人的隱私權,搭建可拉式帳篷,必要時能隔絕外界干擾。重症區內有10間「急救病房」,每間都像小型的加護病房,配備呼吸器、電擊器、氧氣筒、血壓器、心跳偵測器等。2003年SARS疫情爆發,其中2間改裝成負壓隔離病房,無SARS疫情,則收治肺結核、感染性腦膜炎等傳染性疾病患者。

 

重症區的設計相當精密,架設監視器全天候監測病情外,遇大規模感染疫情,可立即變身為負壓隔離區域。重症區內的「外科手術病房」,空間還足以容納兩批急救團隊同時急救兩位病患。

 

先進武器——體溫控制儀
鬼門關前搶救重症病患

台大急診部擁有亞洲獨一無二的「體溫控制儀」,這也是台灣目前唯一合法申請的低溫治療儀器。自2006年1月啟用以來,從鬼門關成功搶救4位重症病患。台中市長夫人邵曉鈴從重度昏迷成功甦醒,就是使用低溫療法。

 

陳文鍾指出,這部斥資200萬元從美國引進的體溫控制儀,可利用導管,使病人體溫保持在32~34℃,利用低溫保護腦細胞,協助其減少傷害,恢復正常功能,之後再使體溫慢慢恢復正常,整個療程約須12~24小時。

 

低溫治療在國內剛起步,台大曾對5名急診病患嘗試低溫治療,其中4位順利甦醒,甦醒率較一般病患增加1倍。低溫治療適用於心肺復甦術急救回來的深度昏迷病人,心臟停止在30分鐘內最有效,可降低變成植物人的機率。低溫療法能保護腦細胞外,台大醫院正打算針對心臟病患進行低溫療法實驗,研究低溫療法對心臟是否具有保護作用。

 

內建加護病房
用重裝部隊保護病人

首創內建的「ICU加護病房」,在國外醫院也很少見。10年前林芳郁接任急診部主任時,開始在急診部增設10床加護病床,此區不僅獨立作業,加強急重症戰力,一般加護病房該有的設備,這裡樣樣不缺。陳文鍾說,「我們不需要大型航空母艦,中型戰鬥艦就足夠了,台大急診部是用重裝部隊保護病人。當自己擁有槍彈砲藥,無須為緊急借調不成,使急救效率大打折扣。」

 

VCR同步監控 
修正細節、提升救活機率

急診醫療團隊要向死神搶時間、搶人,所有急救過程,如心臟壓胸的動作、角度、力量是否有錯?是否顧此失彼?錯誤在哪裡?等微小細節,都以VCR同步拍攝。每次急救任務結束後,均召開「檢討大會」,就這些寶貴的紀錄,研究如何提升急救成功率。許多研究皆發表在國際一流期刊上,如紅血球生成素對急救的影響、超音波急救後心臟功能何以失調、預測如何恢復等報告,皆受國際矚目。

 

陳文鍾認為,急救醫療如果沒有研究,急重症醫學就不會前進。他自豪,台大急診團隊不僅救人厲害,醫師群也有相當強的研究力,短短5年,在國際期刊上發表超過150篇論文,主治醫師多達25位,擁有雙專科者達22位,其中不乏具多項專科醫學背景的3專科長才。

 

值得一提的是,台大的「急救復甦醫學」研究居全球一流地位,5年內發表20多篇論文,名列亞洲前3名,頗具國際水準。「急救復甦醫學」專門研究任何能提升救活機率的方法,從基礎細胞生物研究、動物實驗、臨床研究、藥物研究到急救行為研究等,均為廣泛研究的領域。

 

1998年開始擴展的「到院前緊急醫療救護」雙軌計畫,將急診醫學領域擴大至院外的緊急醫療網,使台大到院前死亡病人存活率,由原來1%提高至6~7%,目前也正積極規劃參與國家災難醫療制度。

 

人滿為患 最大的痛

急診病床不敷使用,似乎是每家醫院難以擺脫的「甜蜜負擔」。台大急診部20年前設計時,初步規劃為每日來診100人,暫留觀察30~40人;10年前進行空間改革,以每天250人來診、80人暫留觀察的規模設計。然而,目前的情況是每天急診約300人、120人暫留,實際人數是當年的數倍、空間及人力長期處於緊繃狀態。

 

台大統計,100名病人中,有30人需動手術、暫留或住院。目前每天約有40、50位病人住進急診部,但仍有30人必須等床,平均等2~3天才有床位。

 

「多」出來的暫留床只好留在急診走廊,有家屬問:「為何病人不在房內?」陳文鍾只能無奈回答:「沒有房間了,急診部空間不可能無限擴大,也不可能移走急救設備,最後是主治醫師把自己的辦公室改成暫留室,群醫們到地下室當忍者龜。」陳文鍾談到,「現在醫院好像多救急不救窮(因病床不夠),若發生大災難,台大仍會吃下來,但現在情況是病人需求太大,供應不足,台大急診的規模已經比國外急診還大,仍不敷使用。」

 

他希望未來服務量達每日500人以上,暫留人數30人。目前暫留3天以上的比率已從過去的5%降到2.5%,顯示等床的時間變短,但來診人數仍在增加,以致病床還是不夠用。為了紓解走廊暫留的病患,正擬在急診室外的其他區域,成立「急診中繼病房」35床,若能把等待病房者集中於中繼病房,就能解決走廊待床問題。

 

為何一床難求?

台灣醫療資源不夠嗎?陳文鍾說明,台灣醫療資源相當充裕,若觀察台大周圍的區域醫院,有些醫院空床率高達30%以上,急診室空蕩蕩。關鍵在於台灣病人過度自由,喜歡集聚於某些醫院。

 

台灣透過救護車送至醫院的病人僅8%,自己開車來的高達92%,與美國情況明顯相異,美國是透過救護車分類、分級,台灣則沒有分流功能,不管大小病,民眾都往大醫院跑。

 

曾有位肝癌而肝臟破裂的病人,堅持從別的醫學中心轉過來,病人已瀕死,無法再進行任何積極性治療,台大的作法與原先醫院一樣,但病人連轉去公館分院也不願意,醫師背負著道德壓力,不能不管,最後病人在急診室待7、8天後仍離世。也曾有位盲腸炎需要開刀的病患,因台大當晚要進行車禍病人捐贈器官的六台移植手術,人力不足,而懇求他轉去其他醫院開刀,沒想到病人拒絕轉院,還認為台大延遲,讓他多痛15分鐘,要求賠償。

 

陳文鍾說,「台灣病人喜歡自己點菜,指定名廚作菜,迷信強棒,若請求病人去公館分院,高達七成會拒絕,這是台大的甜蜜負荷,被賦予過多的期望。整個台灣病床,若經妥善分配是夠的,只有某些醫院、某些醫師不夠而已。」

 

在有限資源下打一場無限戰爭

除了病人登門求助,台大也常接觸到其他醫院轉入的案例。陳文鍾曾參訪某中型醫院急診室,該院每天160位病人,暫留不超過10人,他請教對方如何做到?沒想到對方回答:「很簡單,我們跟病人說已無能為力,問他要不要轉台大?」病人當然答應。

 

陳文鍾指出,教學醫院急診部不可能讓某些病人無限膨脹。癌末、安養病人或長期臥床者,緊急住院優先性較低。急診室必須鎖定急性重症病人,像致命性高且可治療的心肌梗塞、創傷、腦中風等,急診治療的優先性較高。

 

急診醫師過去易被其他科別當成「看門警衛」,直到近幾年,急救及災難醫學被看重,加上急診醫師表現傑出,才漸漸被傳統科醫師重視。陳文鍾認為,任何一科醫師均不宜有地盤理論,面對有爭議性的病人,各科間需強化合作,持續化解領域觀念。

 

他說,「急診不能掛免戰牌,像開無限公司,其他科別因服務能量設定上限,像開有限公司。急診滿床時,不能拒絕病人轉入,不像其他科部病房,滿床後即不能入住,自然容易保持秩序及整潔,急診部經常面臨mission impossible(不可能任務),必須在有限資源下打一場艱困的無限戰爭。」


台大急診部可幫民眾什麼忙? 

台大急診部位於台北市徐州路上,有兩個主要入口。若面向急診大樓,右邊入口可直接進入一般急診區,左邊入口直達重症急救區。民眾進入急診部的首要之務是進行疾病分類,根據嚴重度及急迫性將疾病分成四級,只要踏入急診室,前方就有篩檢站,有專業醫護為您量體溫、血壓並詢問病況、病史。

 

四級分類如下:

第一級:病況危及者,需馬上處理、有立即致命危險,如重大創傷、胸口痛、呼吸困難、血流不止、嚴重骨折等。

第二級:嚴重疾病或外傷者,需緊急處理,但暫不危及生命,可等待10分鐘再處理。

第三級:不嚴重疾病或外傷者,如一般疼痛,可等待30分鐘再處理。

第四級:宜門診診治者,如感冒、發燒、失眠等,可稍延後處理。發燒程度又根據溫度高低、症狀反應來分類,若高燒到39℃以上合併脫水現象,馬上分類到第一級。

台大統計過一年急診病患的疾病分類屬性,結果第一級占8~9%,第二級約40%,第三級約50%,第四級可赴門診者約1%。換句話說,台大急診部病人以急重症最多。

 

台大醫院急診部主任陳文鍾認為,國人對急診的期望過高,急診醫學與傳統科別(內、外、婦、兒等科別)的思維完全不同。急診專門處理有立即危險的案例,重點在救治威脅生命、病程多變的症狀。對於複雜的慢性疾病診斷及照護,應找傳統科別較佳,急診是在第一線進行緊急醫療的不間斷服務,且全年不休。

 

假如來診的是68歲的心臟病患,合併胸悶、高血壓、糖尿病、冒冷汗等症狀,急診會馬上抽血、做心電圖,若確認緊急,將照會內科的心臟專科醫師接手做導管治療,急診的任務到此為止。

 

若檢查結果正常,沒有立即風險,將留置觀察6~8小時。由於急診專長在急性綜合處理和診斷急性問題,不負責鑑定病人是否罹患潛在慢性問題。所以,即使最後判定病人可回家,也不代表病人沒有心臟病,只是未有立即性風險。

 

台大急診部體貼的一面

急診平台上的醫療溝通,往往是醫病關係的最大爭執。台大醫院急診部主任陳文鍾表示,一般內外科醫師透過門診,可慢慢與病人培養感情,但民眾到急診部常處於危急情況,雙方第一次見面就要建立信任相當不容易,何況醫師受迫於時間壓力,往往溝通不盡完善。

於是,台大急診部研發出對病人的一些體貼設計,推出診斷書郵寄服務、就診流程小卡片、出院說明書,及簡易溫水衛浴設備,供陪診家屬梳洗。此外,有經濟壓力的民眾來台大「不用客氣」,急診部會照會社工一起討論協助辦法,不會因病人經濟狀況欠佳、沒繳錢而不提供治療。

台大急診部也會固定以電話針對來診民眾進行調查,詢問是否滿意急診部的服務,像簡易的溫水衛浴設備,就是採納民眾提議而做的貼心設施;若有需要檢討者,主治醫師也要對主任提出書面回答,進一步討論如何改善。

關鍵字: 急診急診醫學台大醫院
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