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首頁 專欄 葉金川 全民健保自身難保!調漲部分負擔不是唯一解方

全民健保自身難保!調漲部分負擔不是唯一解方

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全民健保自身難保!調漲部分負擔不是唯一解方

台灣實施全民健保制度快滿三十年了,多年以來,民眾對價格低廉、方便可近的醫療服務習以為常,對健保滿意度也居高不下,因此即使健保財務已面臨「破產危機」、醫療服務受盡擠壓萎縮,政府卻忽視避而不談,不去面對這「公開的祕密」。

無法永續的健保

對於健保的未來,許多專家與學者其實憂心忡忡,像是前健保局局長張鴻仁這兩年先後出版書籍《二○三○健保大限》、《政府不敢告訴你的健保危機》,提出健保警訊、健保會破產、無法永續的危機。

健保會有這些危機的主因是:保費制度無法跟上科技進步的腳步、人口結構改變:老齡化(消費人口增加、繳費人口越來越少)、面臨通膨但醫護薪資沒有隨之調漲,因而造成護士荒、更多的醫師選擇熱門科別、造成各科別醫師分布不均⋯⋯等,這些都一步步侵蝕健保的根本,就像是罹患了慢性病,深深影響所有民眾的醫療品質。

政客開的處方

2024年總統大選進入百日倒數計時,每位參選人在健保議題上相繼提出政見,期望獲得選民的關注與支持。關於健保議題,主要的幾位參選人提出的政策包括:侯友宜要把整體醫療保健支出(包括健保支出)提升到8%(目前約6.5%),以及在排富前提下,讓全國65歲以上年長者健保費由中央負擔,柯文哲的政見也是要將整體醫療保健支出提升,並說台北市65歲以上年長者健保費已經全額補助;賴清德提出規劃建立健保安定基金、癌症基金、補助大、小夜班的護理人員費。

這些參選人提出的政見:65歲以上年長者免健保費,只是將個人繳費改由政府繳,增加政府的財政負擔,對已經在虧損的健保財務並無任何幫助;要增加醫療保健的投資,方向雖正確,卻沒有人說明錢從哪裡來。護理夜班費增加,要在健保總額內支應;費用如何增加,這真正的問題沒有被解決,大家提出的都是放水、慷人之慨的政策。

健保如何解套

張鴻仁說明了幫健保「解套」的幾個政策選項,例如:參考新加坡的制度:劫富濟貧,將醫療服務分等級收費;使用者付費;採分成商務艙、經濟艙等,有不同等級的自付額定價;強制轉診制度;健保以外的商業保險來補助;保大不保小;成立癌症基金;以及醫師自主訂價等。

駱駝無法變成快馬

曾獲諾貝爾經濟學獎的美國經濟學家保羅克魯曼在2009年來台訪問,在聽完關於台灣健保制度的簡報後,與會者中有人問他,美國的健保制度可能改變成像台灣一樣單一保險制嗎?

他回答,美國的健保已經長成一隻駱駝,沒有辦法再重建改成快馬了,也就是說,制度已經形成,雖然沒有發揮預期的效能,但它還是在運作,不可能期待它能被改成另一種全新制度。

很多想的到的政策選項,就像把駱駝改成馬;台灣的健保制度從設計實施至今已經運作30年,要改善是事實,要打掉重做是不切實際的。

笨蛋,問題在健保財務

現在健保制度最大的問題就是「財源不足」,如何增加財源,財源在哪裡?這才是總統參選人或專家學者要回答和要處理的問題。

根據全民健康保險法,健保費率6%是上限,目前台灣的健保費率只有5.17%,所以依法保費還可以調漲。這是目前最快能增加財源的作法,合法的方式都不敢做,談什麼改善、改革、打掉重練?

無腦的超大總額預算

總額制度是我手中開始的,但是只限牙醫,也規劃中醫總額。總額適合的是單項、需求彈性大的醫療項目。成長型、需求硬的醫療項目,長期壓抑,一定要有補救措施,就像壓力鍋要能透氣一樣,否則終將以爆炸收場!

目前超級總額制度的設計是不對的,單項想抑制成長的醫療,門診、洗腎、呼吸病房,是比較沒問題的,搞一個不分青紅皂白都包緊緊的總額,不知道如何讓醫療進步、如何改善醫療品質、如何引進新技術、新藥品?

健保開辦後,前十年就像一匹快馬,彈性大、可調整、增加減少給付金額和項目,但是超大總額就像驢的基因,健保快馬混進了超級總額基因,已經變成一隻騾,再也無法快跑,而且只剩下一個老死的宿命。

總額預算這壓力鍋,是否可能把鍋蓋打開?在政治上來看,沒有任何一位決策者有能力或是有種拿掉鍋蓋,當初如果逐項、針對濫用浪費、費用無法控制、又不是必要的醫療項目納入成長總額,才是正解;現在已經實施的制度,要收回會遭到很大很強的阻力,一旦反對者操作成圖利財團、圖利特定團體,誰都無力反駁!

唯一的解決方法是開透氣口,而且無法用健保保費來支應。增加保費費率可以用來改善醫療品質、增加護理費用、改善病房醫護比等,但是要因應新科技、新藥物的支出,必需考慮其他財源。

增加菸品健康捐

目前政府使用菸稅每包20元辦長照,菸捐20元的70%補助健保,30%補助預防保健措施。台灣自實施菸捐和增加菸稅制度後,已經大幅降低吸菸率。菸品價格相較歐美、日韓、新加坡等還是嚴重偏低,再提高20元,馬上就可以有300億左右的健康捐可以補助健保點數折扣、癌症治療和護理費用。酒和糖也可以和菸一樣課收健康捐。健康捐的目的,主要還是為了保護國民健康,但同時又可以有大筆資金可用於改善岌岌可危的健保。

增加部分負擔

政府已經多次採取調漲部分負擔費用的方法來改善健保,但是增加部分負擔不能作為財務來源,只能當成減少浪費的工具。

一直提高部分負擔費用,只會腐蝕掉健保的精神。現在到大型醫院看病,掛號費加上部分負擔、藥品費負擔後,對一些民眾來說負擔其實是大的。理論上,應該要針對會浪費的部分來設計提高部分負擔,而不是全面性增加,而且還是把它當成財源的一部分。

奢侈稅、富人稅、加值型營業稅

針對奢侈品,例如大排氣量汽車、豪華車、豪宅等高價商品徵收特別稅,富人稅、遺產稅、房屋稅、土地稅、房屋交易稅等,都是可能的財源,這不是我熟悉的領域,不過,我只知道,衛生福利部從來就不是什麼重要的角色,要與其他領域來爭取一般稅收,談何容易?而且比健保問題坑洞更大的多的是,能源、碳權、國防、養老(特別是勞保月退)、災防、少子化……健保何德何能,能在這類稅收上爭到多少補助?

目前台灣消費稅真的低,加值型營業稅只有5%,對照其他先進國家而言,徵收的稅額比例還是相對低,提高徵收稅率,的確是有效的稅源,只是這明顯是累退性質的稅收,雖然比起目前用部分負擔來當財源好一點,但是一樣,解套健保會是優先考量的問題嗎?

救急和永續制度改革

提高健保費率(提高到6%)可以增加1300億保費,增加菸捐20元可以增加300億健康捐,增加酒、糖等其他健康捐,至少也有幾百億健康捐收入,這些都是目前最簡單、爭議最小的健保救急救命措施。

用這筆錢來改善醫療品質、穩住醫護人員人力和士氣,成立特別基金用於增加癌症、罕病患者使用有效的新科技、新藥品的機會。

當然,調高保費、增加健康捐沒有改變健保制度無法永續經營的本質,但是它至少可以爭取五到十年的時間,可以讓有智慧的人重新來設計未來制度,建立可長可久、能夠因應2030~2060年超超級老化(40%老人)時新一代的健保制度。

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>

圖片來源/富爾特數位影像

 
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