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前列腺癌,從寧靜到引爆!

出處/ 2003年9月號/第209期 
採訪整理/
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前列腺癌,從寧靜到引爆!

前列腺癌潛藏在身體內的定時炸彈中,從寧靜到引爆,絕少的症狀讓人甚難發覺,帶來的後果卻最為嚴重!近三十年來,由於人口老化、飲食習慣的改變,以及血清前列腺特異抗原(prostate-specific antigenPSA)的廣泛使用,前列腺癌有快速增加的趨勢。台灣地區的泌尿系統癌症,於1994年,前列腺癌首次超越了膀胱癌的死亡率,而且差距逐年拉大。到了2002年,有750人死於前列腺癌。1999年,台灣有1,777名前列腺癌新個案,是男性第六位好發的癌症。估計2003年的新病例數,可能增加到3,000人,也就是每年每10萬人之中,有28 人罹患前列腺癌。十年內,前列腺癌可能成為男性第四或第三好發癌症。

早期無症狀 全靠篩檢

早期前列腺癌沒有症狀。幾乎所有的早期前列腺癌,都是被篩檢出來的,不論美國或台灣,幾乎是接受例行身體健康檢查時,被檢查出來,並沒有明顯的症狀,若有小便的症狀,也可能是同時有良性前列腺肥大所致。

目前公認最佳早期偵測前列腺癌的篩檢方式有兩種,一是肛門指診,另一就是血清前列腺特異抗原(PSA)檢查。PSA可說是前列腺最有價值的腫瘤標誌,已在臨床上廣泛使用。不過到目前為止,國內健保只於一般醫療時給付PSA,但不給付PSA用於成人健康檢查。免費的健康檢查只包括肛門指診。病人需額外付費 (約400元) 檢驗PSA

前列腺癌在晚期時,由於腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸,會出現類似下泌尿道阻塞,或刺激的症狀,嚴重者可能出現急性尿滯留、血尿、尿失禁。若轉移到其他部位,就會有骨頭疼痛、病理性骨折、貧血或脊髓壓迫導致下肢癱瘓。

「症狀」與「徵候」有何不同?

症狀 (symptoms) 與徵候 (signs) 不同,症狀是病人主訴,屬於主觀的。徵侯是醫學用語,指的是病人無法自我察覺到某些身體的變化,由醫生檢查過程中,發現到的不正常情況。例如病人來求診時,被醫生發現有貧血,或觸診時發現身上有硬塊,病人自己不知道,是由醫生發現的,叫做徵候。

前列腺癌的徵候是,PSA升高,或者是肛門指診異常,摸到硬塊。其他少見的徵候包括血尿、阻塞性尿路病變、脊髓壓迫造成的神經性病變、病理性骨折,這些多發生在,已經出現轉移的前列腺癌症患者身上。

診斷是否罹癌

如何確定是否得癌症,最主要且唯一的診斷方式,即為前列腺切片檢查。目前,95﹪的切片是由經直腸超音波(transrectal ultrasound)導引的前列腺切片。作法是超音波探頭從肛門伸入,直腸就在前列腺的後方,手指可以從直腸伸入,摸到前列腺,超音波也可以從直腸照到前列腺,兩者間隔不到一公分,所以可以照得很清楚。

除了經直腸超音波引導之前列腺切片是診斷有無前列腺癌之外,前列腺癌的診斷可以分成兩種:

一、篩檢式的診斷Screening diagnosis),即肛門指診與抽血驗PSA。過去也曾把經直腸超音波列為前列腺篩檢的檢查項目之一,但是肛門指診與PSA簡單易做,而大規模篩檢不太可能推著二、三百萬的超音波機器下鄉檢查,再加上超音波的診斷效力不太好,所以目前已不太使用經直腸超音波,作為前列腺篩檢。以上檢查,有任何的懷疑時,仍要以前列腺切片來確定有無前列腺癌。

二、分期診斷staging diagnosis),即使確定罹患了癌症,仍要進行檢查,以確定病程為第幾期,才知道接下來該如何治療,這稱為分期診斷。

分期診斷  推估引爆時程

身體檢查方面,除了肛門指診,我們還需要進行全身的理學檢查(physical examination),例如看病人有無貧血,摸摸看有無全身性的淋巴結腫大,脖子、腋下或腹股溝的淋巴結腫大,下肢或陰囊水腫。摸摸肚子,看是否有肝的腫大,腹水,有無四肢的神經病變。這是常規的身體檢查程序。

再來進行胸部X光,確定有無胸部的轉移。接著是腹部及骨盆腔的電腦斷層 (CT scan,或稱CAT scan),看有無轉移到淋巴結或內臟器官。如果病人腎臟功能不佳,可以磁振掃描 (MRI) 取代電腦斷層,因為進行電腦斷層需打入顯影劑 (contrast medium),腎臟功能不好的人不能施打顯影劑。

然後是全身性的核子醫學骨骼掃描 (bone scan)。骨骼掃描是檢查全身的骨頭,是否有各種病灶或轉移,做法是將一種放射性元素,以適當劑量,從血管打進去,約兩三小時之後,就分布到全身各處骨骼,趁著藥劑待在骨骼,達最高峰的時候進行照相。病人在做骨骼掃描之後,其排泄物,尤其是小便,會有輕微放射性,宜小心。

當病人PSA升高,但前列腺切片的結果是良性,我們認為他沒有癌症,就不會做分期檢查。原則上,做切片,約有兩成的癌症會被漏掉,亦即病人有得癌,切片卻沒切到。通常,我們會建議三個月內,再做一次PSA與肛門指診,若仍懷疑,還得再做一次切片。除非硬塊不見了,或PSA值下降,才不再重覆切片檢查。如果第二次切片仍呈現陰性,我們仍要病人小心,只能說得到癌症的可能性降很低了。第二次切片的陽性率是兩成。是否要作第三次切片檢查,則要看PSA是不是持續升高,硬塊是否愈來愈大,才會再做切片,甚至第四次切片檢查。

切片檢查 的副作用

原則上,診斷前列腺癌的方式以切片檢查為主,當然也可藉由前列腺手術方式確認,例如:經尿道前列腺刮除術 (TUR-P)。

大部分病人切片檢查後,僅有輕微併發症,主要是小便、大便與精液會有血,大約兩三天之後,此症狀就過去了,並無大礙。

另外一個副作用,是急性細菌性前列腺炎 (acute bacterial prostatitis ),因為從直腸做穿刺檢查,直腸內含有許多細菌,有可能被針帶入前列腺內造成發炎。菌種方面,最容易出現的是大腸桿菌。約有35﹪的人會因出現前列腺發炎而發燒,導致全身性的菌血症。通常病人接受切片檢查之前,我們會先解釋清楚,並給予預防性的抗生素,如果出現全身發燒發冷,超過38.5℃,甚至3940℃,需來醫院急診,打抗生素退燒。基本上切片是很安全的,以台大醫院為例,每年約有三百人做切片,但從沒有人因此而死亡。

切片的過程

1618號的切片針,針是個管狀構造,插入前列腺後,會將一條很細的前列腺組織,鎖在針尖的管腔內並截斷,大小約1.7×0.1公分的組織。標準切法是,如果沒有看到特殊、不正常的部分,就隨機左右各取三條組織。偽陽性率很低,可以說沒有,偽陰性率則有可能,因為前列腺切片本來就有兩成的機會切不到癌組織。此外病理科醫師傾向是,非要很確定有癌症,才做出前列腺癌的診斷。

4期分類 

經由切片或手術確定罹患前列腺癌之後,再做電腦斷層、骨骼掃描、肺部X光檢查等來判定是第幾期。臨床上形容惡性腫瘤,有兩種方式,一個是分期 (staging),另一個是分級或分化 (grading)。

臨床上的分期,指的是侵犯的程度與轉移的程度。通常,分化差者 (high grade)大部分會發展為較晚期 (late stage) 的癌症。分化好者 (low grade) 就會比較早期 (early stage)。因為分化不好,才會轉移,具有侵犯性。理論上,如果前列腺的細胞,應該會守在前列腺裡面,不會想要侵犯出去,或把圍牆 (即前列腺之被膜) 瓦解掉。

前列腺癌有各種分期制度,簡而言之,分為四期:

第一期:所有癌細胞都還在前列腺的被膜(包膜)裡面,而且摸不到硬塊。

第二期:癌細胞仍在前列腺被膜裡,但出現硬塊,硬塊裡全是癌細胞。

第三期:癌細胞已經超出前列腺被膜之外了,吃到旁邊的組織或器官,例如:膀胱、直腸。

第四期:已吃到其他的器官,尤其是遠處的器官轉移,最常去的就是骨頭,包括脊椎、骨盆、胸椎、腰椎、薦椎、有的時候會到肋骨、頭骨、手或腳,有的時候也會轉移到肝臟、肺部或者淋巴結轉移。

從分級(grade)方面來說,在腫瘤學上,「分級」指的是細胞分化 (differentiation)的程度,癌細胞分化的愈好,病人的預後愈好。可分為低度惡性(low grade),中度惡性 (intermediate grade) 與高度惡性(high grade)。

國人罹患前列腺癌的存活率,必須依據不同期別作分析:

期別 平均存活率
第一、二期癌症 平均存活10年以上,可能存活15年以上。分化良好的前列腺癌,若完全不治療,十年之內死於前列腺癌的機率,僅約一成半至兩成左右。
第三期 平均存活58年。
第四期(末期)病患 即已經轉移的病例,平均存活2.53年。
關鍵字: 前列腺癌症泌尿膀胱癌
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