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意外造成膝關節軟骨破裂缺損,適用哪種幹細胞治療

出處/ 大家健康雜誌2023年9、10月號 
採訪整理/
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意外造成膝關節軟骨破裂缺損,適用哪種幹細胞治療

有些人因車禍、運動傷害等外力撞擊,造成膝關節軟骨缺損、龜裂,需進行內視鏡手術,但最新的幹細胞治療可加速「2X2公分」以內的軟骨缺損修復,越早施作,因關節及周邊的結構變形程度越低,效果越好!

根據《特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法》(以下簡稱《特管法》)的規範,因退化性關節炎造成膝關節軟骨損傷,歸類在「退化性關節炎」這一項適應症中(其療法見「怎麼找幹細胞治療,讓退化的關節軟骨再生?」報導),本篇介紹的「膝關節軟骨缺損」,指的是局部「2公分乘以2公分」以內因外力造成的缺損、龜裂,療法與「退化性關節炎」的幹細胞注射治療有重複。另外,如果是超過「2X2公分」的缺損,細胞治療或許不是最適合的療法,可以考慮採軟骨移植手術。

「膝關節軟骨局部缺損」跟「退化性關節炎產生的軟骨受損」不同,前者大多因突然的「外力受創」造成,而後者大多是日積月累的「磨損、關節變形」所致。前者雖有撕裂、龜裂,但膝關節內的韌帶及其他組織可能沒有受損,或有些受損,但尚未嚴重變形,可能完全治癒,所以在治療方式上不一定相同。

膝關節軟骨缺損多肇因於外力,有時需進行截骨矯正手術

台北醫學大學附設醫院骨科部教授、主治醫師李建和分析:「退化性關節炎比較偏向全面性的關節內環境惡化,像是結構、力線偏移引起膝內、外翻,及關節腔狹窄等;但軟骨缺損常見於車禍外力撞擊、運動傷害、登山嚮導、重度勞力工作者,這類因外力、長期負重造成的軟骨缺失或骨裂。兩者好發年齡也不同,前者常見於50、60歲以上,後者可能30、40歲就會發生。」此外,目前《特管法》核可的適應症是針對膝軟骨缺損,不含其他部位的軟骨缺損。

採用細胞治療軟骨缺損,目前有兩種方式,第一是「幹細胞注射治療」,另一種是「軟骨細胞層片」。有時候如果膝關節的變形程度太嚴重,可能要搭配「高位脛骨截骨手術」或「股骨遠端截骨手術」。

「高位脛骨截骨手術」或「股骨遠端截骨手術」是「保膝手術」的兩種方法,是在小腿骨(脛骨)或大腿股骨上,製造一個「人工骨折」,然後用填充物填充在骨折的狹縫處再用鋼板固定,目的是將之前已經偏移的大腿骨、小腿骨之間相連的力線,再度矯正回「中央」。通常膝關節受傷越久,或關節變形越嚴重的人,此力線偏移角度越大,又因受力不均,膝關節軟骨更容易磨損,譬如退化性關節炎就是如此。而受到突發外力造成的受傷,當時間久了,也可能使力線偏移,所以有些個案須搭配此種手術,在矯正力線的同時做細胞治療,這樣未來軟骨才有空間可增生。

膝關節注射幹細胞後6個月,可觀察到軟骨組織修復

幹細胞治療的做法是醫療人員取得患者的幹細胞後,在體外擴增,再注射回患者的膝關節,讓幹細胞促使關節軟骨再生。

李建和醫師說:「研究顯示,治療軟骨缺損,在注射幹細胞後6個月,即有軟骨組織修復的證據,治療後12個月也能維持一定程度的行動能力,與改善疼痛感(註1)」。幹細胞進入關節後,會針對受傷訊號自行分泌對應的生長因子、抗發炎因子,同時調度周邊更多幹細胞協同修復受損的組織,可以對整個關節腔環境發揮再生、免疫調節的效果。

不過,如果只是注射幹細胞,對「局部缺損」的療效不夠集中,所以除了注射之外,有些會搭配其他手術。李建和醫師指出:「目前國際上有幾個做法,像北醫是搭配『微骨折(鑽孔)術』,先在軟骨受損的位置鑽穿很多直徑約1公厘(mm)的微孔,鑽穿會導致其中的硬骨出血,會啟動人體本身的再生能力,此時在傷口上黏附有聚葡萄糖胺成分的水膠或注射幹細胞,就能加強軟骨的修復。此外,國外還有其他方式,例如做完鑽孔之後,貼附的是混合有幹細胞的水膠等。」

在台灣,現行法規規定只能採用「自體」幹細胞作為來源,所以至少須兩次治療程序:

第一次》取脂肪細胞檢體手術

若需進行微骨折鑽孔術或黏附水膠是在第一次進行。若需要做截骨手術,也合併在第一次手術進行,同時取脂肪細胞檢體,但截骨手術需要額外自費鋼板固定,大約是10多萬元。

第二次》一個月之後注射幹細胞

▼查詢針對「膝關節軟骨缺損」之「細胞治療計畫」:

1.進入衛福部「細胞治療哪裡找」網頁https://celltherapy.mohw.gov.tw/tech_search.htm,點選「關節」。

2.選擇「適應症」中有「膝關節軟骨缺損」,且「細胞治療項目」是「自體骨髓間質幹細胞治療」或「自體幹細胞治療」的計畫。

軟骨細胞層片治療

軟骨細胞層片是取膝關節內健康、無負重位置的軟骨,在體外培養成一片約10元硬幣大小的薄片,再貼附回受損的軟骨上,促進其增生。手術通常也是兩次,第一次取出健康軟骨,第二次貼附時有可能搭配「高位脛骨截骨術」來矯正結構。

▼查詢路徑

1.進入衛福部「細胞治療哪裡找」網頁https://celltherapy.mohw.gov.tw/tech_search.htm,點選「關節」。

2.選擇「適應症」中有「膝關節軟骨缺損」,且「細胞治療項目」是「自體軟骨細胞治療」的計畫。

價格上,目前細胞層片單價較高,治療單膝軟骨缺損是85萬元,這不含「高位脛骨截骨術」的10多萬元。因為軟骨缺損通常是單膝,花費接近百萬元,但如果雙膝都受損,兩膝必須分別施作,總價就是兩倍。

層片的技術來自日本,因單價較高,所以仍屬於較高端的療法,目前國內多數個案都在義大醫院施作,其他醫院最多僅一、兩例,北醫目前已完成三例。李建和醫師分析其利弊說:「軟骨層片有它的好處,增生的軟骨抗壓性強、品質好、類似人體的『透明軟骨』,使用年限長,而其他療法也可以成功再生軟骨,但是『纖維軟骨』的成分可能多一點,纖維軟骨大概只能維持10~15年,就會慢慢退化。」(延伸閱讀:膝關節退化不一定要換人工關節!自體細胞移植讓軟骨再生

另外,「民眾可能會發現即便是《特管法》核可的醫院,也不是所有醫師都有進行細胞治療,因為有些醫師認為只用『高位脛骨截骨手術』或『股骨遠端截骨手術』來改善膝關節的結構,讓出空間來讓軟骨自癒再生,就能達到8成以上的療效,價格又便宜很多,相對來說性價比(CP值)更高,所以是不是一定要用到細胞治療,未來還有討論空間」,李建和醫師說。

其他幹細胞治療軟骨缺損的可能發展

一般來說,越年輕的人,幹細胞活性越好,目前在《特管法》的規定之下,只能使用自己的幹細胞作為來源,因此患者的年齡也影響幹細胞治療的效果,自體幹細胞有「安全」、「不會排斥或過敏」等優點,缺點則是價格較高,也要多動一次手術來取得幹細胞。

目前幹細胞治療在過渡階段,許多計畫尚有廠商、醫院補助,未來普及之後,若同樣採自體細胞,價格不見得比現在便宜,若未來「再生醫療雙法」通過並施行,能開放「異體幹細胞」,則可望讓價格大幅降低。

另外,有需要的人現階段也可以試試近期是否有(免費的)臨床試驗可以參與,可進入「台灣藥物臨床試驗資訊網」,輸入關鍵字「軟骨缺損」,資料庫選擇「全部」就能找到。

註:參考文獻Journal of Orthopaedic Surgery and Research (2021) 16:11

圖片來源/pexels

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